这篇文章根据在AHS Transition Services Community任职的Sue的讲座整理。感谢Sue的精彩讲座！因为这个讲座，我们才系统的了解了Alberta养老的基本体系、了解Transition services这个职业的护士如何针对每个人的具体问题，进行无缝衔接、转送特定机构？如何帮助Alberta人在遇到健康问题时，提供不同层次的医疗帮助，让老人无后顾之忧.
在理念与国内不同的Alberta养老系统，经过长期的发展，衍生出非常完备的服务种类、岗位、养老机构。好多职业是中国医疗系统没有的，很难翻译，所以，我尽可能将其中的名词解释的准确一些。
养老是非常有意思的中国的概念，“老有所养、老有所依”等等。隐含的意思就是老了就需要区别对待了！
在加拿大，是不会单独把养老的概念拿出来的。所以，养老院叫：supportive living level 4 (四级生活支持区) 和 long term care centre （长期护理中心）。因为，里面并不会特定是老人，也并不是老人都去那里养老！比如：一个21岁的女孩，因为车祸不能自理，TS将她转到Long term care centre（长期护理中心），而一位101岁的老奶奶因为基本独立，所以住在supportive living level 2（二级生活支持区）的公寓。
TS所服务的对象是一些需要特定帮助的人，不管你是老人还是年轻人，TS根据每个人的护理需要决定送您到什么机构！
我把Transition Services（TS）这种遇到身心健康障碍后，进行无缝衔接、转送特定机构的护士翻译为“健康衔转协调员”。她可以把健康恶化的人员送到需要的高一级别机构，当然，也可以将健康恢复良好的人员降低护理的需求！
简单交代之后，咱们进行总结：
一、TS（健康衔转协调员）简介：
1.TS是谁？
TS是AHS Alberta Health Services（阿省健康局，相当于省卫生厅）非常有特色的职位，是卡城区域项目，也就是在卡尔加里地区叫Transition services，区域之外，可能名称不同。
TS是AHS 健康个案管理者，就是专门负责所有需要Transition services服务的人员档案整理工作，只此一家，别无分店！
所以，TS的身影在Acute Care紧急医护（其实就是住院）,以及 社区，和Facilities（康复中心、各级支持生活区、长期护理中心等）机构（其他机构中，TS名称为：Case Manager）。
2. TS的任务：
根据病人健康情况，进行筛选、评估、审核、协调，以满足客户/家庭的需求！
为了让服务落到实处他们还是多团队协作，这个协作在AHS非常棒！比如医院的科室，工作日，不同方面的专家一起讨论病人的情况和需求，那可不仅仅是医生，还有PT理疗师，OT这是一个负责改良健康器械，环境安全，尽可能帮助病人独立生活的技师（非常有特色，中国没有这个职业），TS，SW社工，NP（nurse practitioner）就是专家团队中的硕士护士，有处方权的护士，一般就是该领域的半个专家，Pharmacist药剂师，和CN（charge nurse）当班护士长，等等一起商讨病人各种护理需求！
最后，TS和其他专业人员，与病人和其家人一起广泛的评估和协商以制定护理计划和安全出院方案。
3. TS的目标：
提供安全、合适的护理；
保证从急症病房到社区的无缝衔接；
选用最小限制身心自由的护理手段（家庭或设施）；
选择病人中意的方案；
提供各种选项和资源链接；
追求客户选择和风险管控的平衡。
一句话，就是通过所有的帮助，让病人做到最大程度、有质量的自主、自理的生活！
4. TS的工作无可替代，因为是得到授权的工作。
这么细致的活，确实必须专业人士，需要政府的力量，和大量财力的支持！
所以，TS是Alberta唯一为客户安排综合性家庭护理项目； 唯一为客户安排综合性不同级别养老机构的组织。
5. TS 评估什么？
评估包括：
Mobility运动能力
Continence大小便失禁与否
Cognitive status精神认知状态
Social situation社交能力
Care needs护理需求
Equipment needs护理设备需求
Pharmaceutical needs药物配制需求
ADL and IADL.日常生活能力和器械辅助日常生活能力
Behaviours – mapping异常行为记录
评估的范围很广，所以，TS依赖于专业团队所作的全面评估。翔实的文档记录是制定成功出院计划不可或缺的基础。
保证所有的评估情况都有档案留存非常重要！TS做的是良心活，但也有监督机制。
二、TS衔转中相关Facility机构介绍
健康出现问题，围绕让病人健康、独立生活的目标，TS会根据情况将客户送往相应的机构。
- Rehab Discharge Options considered in Acute Care复健（恢复健康）疗法选项.
这个是紧急护理（住院）出院前的选择，一般是急性发病，住院之后，病情稳定，身心技能需要缓慢恢复的时候需要的：
IT 床位–只能是急诊室里的TS申请，床位非常有限。
GARP：Geriatric Assessment and Rehabilitation Program老人健康检查和康复项目
亚急性护理床位（包括以下四种）：
- RCTP ：近社区健康过渡项目(Fanning, Glenmore, Sarcee) / IT床位
- Fanning神经系统康复项目
- MSK Program Glenmore：骨骼肌肉康复项目
- Enhanced RCTP Glenmore：增强型近社区健康过渡项目
这些项目总共的容纳能力为280个病人（2016年数据），这些项目上限三个月，如果不能达到（恢复到能自理水平）回家的目标，TS将重新评估护理需求。
2. Integrated Home Care Program综合性家庭护理项目
TS安排的客户总量在13,500人（2016年数据）此项目只要注册，就会有专业化服务：涉及到的服务人员可能会是医护人员：RN 注册护士；OT/PT 让病人恢复独立能力的技师/物理理疗师；Social Work 社工；Respiratory 呼吸科护士；Vendor Services 医疗服务公司登门服务。
也可能是Specialized Teams 专业医疗团队进行服务：
比如：三种特种病的临床护理团队：COPD 慢性哮喘；Heart Failure Team 心衰；Dementia Team 老年痴呆，专门的团队，治疗的同时，详细进行如何改变生活模式的培训，绝对细节化！
另外，还有：Seniors team 65岁以上社区服务；Adults Team 18-64岁社区服务；Pediatrics 儿童病服务；Palliative 临终关怀团队；Physicians Collaborative Team 这类似于国内的专家会诊团队
该项目可能提供服务的Location场所：Private Residences；Seniors Apartments；Congregate Settings；Group homes；Rural Settings；Lodges；Private/Funded，这么多地方还真不好翻译成中文，反正就是需要的地方，就是提供服务的地方，呵呵！
一般情况下，首先提供的服务多是Home care：家庭护理。评估后，依病人需要，安排相应的家庭服务项目，每周最多21小时。帮病人穿衣、洗澡、喂药等，目的是最大程度的帮病人节省能量，独立自主的安排一天的生活。但不包括：打扫卫生、做饭、剪草、铲雪、和帮忙上厕所。home care属于免费项目，只要有健康卡，都能享受这个服务。
3. 其他可供选择的社区项目…
C3 Program North/South 社区综合护理项目，南边和北边各有一个，床位有限，每个机构最多能接待90个人，区域限制严格，会派车和护士到家去接病人，去一天，在那里提供，午餐，有医生、护士、护工提供服务。
Respite Program 临时关照项目：家里有病人需要24小时看护，这个项目给看护人一个喘息的机会，属于非紧急项目（从申请到批复可能几个月），一旦批准，每周会有人员固定时间来照顾病人（最多不超过21小时/周）。看护人可以出外处理事情。
Adult Day Support Program 成人日托项目，一些long term care centre的半天项目，不管饭，自己负责接送，每周两次。
CAADL Program (equipment) 独立生活社区援助项目：这个是提供特殊器材，助步器、轮椅、电动轮椅等的项目，必须住在卡城界内，由指定的RN和PT来评估。这个花费的时间可能需要几个月时间。在这期间，如果是在医院出院的话，医院的PT会给一份表格，填写之后，发给加拿大红十字会，红十字会会给几个月免费的医疗器械服务，过后返还即可。
Calgary community aid for independent living CAADL 403 955 6955这个是专门负责这个项目的电话。
另外，还有一个meal on the wheels轮椅上的盒饭，这个是简单的西餐，可以送餐上门，两种选择，一种是，一周菜单一次选完，公司送一周冷冻食品，自己加热食用；另外一种是送热饭，价格贵一些。
Life line生命线，这是一些公司开发的产品，是一个戴在手腕上、或者颈部的紧急反应系统，家里不同的方位，也会安装相应的系统。只能在家中行动的老人，带这个项圈或手环后，需要帮忙的话，可以按其中的按键，公司接线员马上按照协议规定的程序，开始呼叫。
如果是失误操作，交流后取消，如果是紧急情况，无人回答，或者有异常，则公司会通知紧急联系人，当紧急联系人无应答时，将代call 911.
4. Integrated Supportive and Facility Living综合性不同级别养老机构
A、Support Living Level 1：SL1是senior apartment，老年公寓，有自己的独立房间，需要自己做饭。
B、Support Living Level 2：SL2是lodge，也是一种老年公寓，如唐人街的景宜楼，有自己的独立房间，但lodge提供Lunch和supper两餐，公寓负责打扫卫生、做饭、剪草、铲雪等。
在老年公寓居住的老人，需要的护理工作，一样由home care完成。
这两项公寓，住户大多能自理，所以，不属于政府补贴的范畴，TS可以提供建议，但不负责安排到这些区域居住。
C、Supportive Living Level 3 – Personal Care Homes：三级支持生活区，是有社交、心理障碍人员集体生活社区。多有精神或行为障碍，一般人不会考虑。
护理任何年龄有身体功能，认知障碍或心理健康疾病的人。
全天候护工服务，每周7天，每天24小时。
每个住宅有4到6张床，家庭般的环境。
辅助活动x 20小时/周
注册护士代表AHS进行个案管理
费用约为每月1100-1200.00加元
D、Supportive Living 4 (Dementia)四级支持生活区（及老年痴呆特区）等同于国内“敬老院”，有24小时护理团队。
护理需要24小时服务的客户，并且，没有计划外的医药、身体功能、或认知障碍相关护理需求。就是病情稳定，需要24小时照顾的人。
一周7天，每天24小时，需安保措施
临床注册护士和护工24/7全天候服务
注册护士代表AHS进行个案管理（正常营业时间）
客户保留自己的家庭医生，并继续去医生诊所就医
每月费用单间：66.95加元/天；双人间：57.9加元/天；但需要自付药费、家具、氧气、和其他电视、电话、有线等杂费，每月比LTC一般多花500加元左右。
老年痴呆特区除了包括以上所有四级支持生活区的服务外，区域会有门禁，以防老人因神志不清走失。
E、Long Term Care长期护理中心，就是最后阶段的养老院。一般经常摔跤、大小便失禁的老人都在这里得到护理。
照顾病情比较严重、慢性疾病、和/或预后不良老人，需要24小时获得注册护理服务。一般能提供计划外的护理。
提供24小时注册护理，工作人员能够立即、持续、和不定期地依病情进行专业护理。
由老人院指定的医生上门进行医疗服务
具有特殊的设计和基础设施来满足复杂的医疗需求
私人房间的费用为1987美元，共享房间的费用为1719美元。基本费用全包括，但洗衣、电话、电视、上网除外。
三、社区病人评估程序
- Community Care Access社区护理评估
这部分不需要住院，可以是家庭医生安排，也可以是自己打电话给社区。
所有持续护理项目的推荐都需要从家庭护理推荐开始。
所有对家庭护理的推荐必须有社区护理评估完成，社区护理评估是TS的工作。
居住在社区的卡尔加里居民可以每周七天致电社区护理通道热线403-943-1920，要求转介至家庭护理。
Community Care Access的护士将评估是否需要家庭护理并完成转诊。
居住在城外的人可以拨打免费电话1-888-943-1920联系Community Care Access专线
2. Assessment Process评估过程
当护理的需求类型已经超过家庭护理服务范畴时。家庭护理管理员将会将客户转介到社区TS（Case Manager）那里。TS将完成需要几级生活支持或老人院护理的评估。 Alberta的所有客户都使用标准化的AHS评估（这是相同的方法和形式）
所需的必要评估手段包括：最新的血液学检查和家庭医生的医疗评估。
评估完成后，TS将与客户和家人讨论评估结果，包括哪种级别的护理将最好地满足客户的需求。并将提供所需护理的养老机构列表。
在将客户添加到等待列表之前，客户/家庭必须选择一个首选养老机构（一般是三个选项，按意愿分第一、第二、第三）。
评估完成后，至少有一个机构是选择方案，客户的姓名将添加到等待列表中。
四、养老机构的选择方法
您选择某个特定养老机构作为首选项的原因有很多。比如，靠近家庭，喜欢的区域，社区文化，甚至与特定护理机构的关系。
您的首选地点可以在阿尔伯塔省的任何地方。
1.Availability可行性
等候名单的长度因地点而异；有些机构的等待名单比其他机构长，因为转走或从此机构回家养老的人很少。
有可用的床位或房间，一般是在有人转移到另一个养老机构或者有人去世的时候，但这些事不可预测的。
2. Wait list Management等待名单的管理
根据省级评估政策，有两种类型的安置等待名单，并按优先顺序排列。
临时安置转最优养老区：(也称为转移等待名单）具有优先权，AHS知道在临时机构等待转移到他们最喜欢的机构的重要性（首选项）。
初始安置：是指等待名单里，那些在急症护理（住院）准备出院的客户或在社区中，但已经无法在家保证自身安全的人。
3.不同人群到特定生活区的政策
Clients in Community (Home/Lodge Living/Private Assisted Living)社区客户
可以从首选或非首选养老机构提供空间（临时选项）
如果非首选养老机构（临时选项）被客户/家人接受，客户自动被加入首选机构的等待列表中。
如果这个临时选项客户/家庭不满意，可以：1）考虑转到私人养老机构并等待转移名单上的首选养老机构，或2）留在家中，可提供家庭护理服务，聘请私人护理，和在家人支持下等待首选养老机构。
如果首选的养老机构，客户和家人也不满意，TS协调员将与客户/家人就等待列表的需要进行再次协调。
Immediate in Community从社区紧急转入养老机构
可能有的时候，在等待期间客户情况变得不安全（病情恶化等）。在这种情况下，TS协调员将与AHS个案管理员一起决定，哪些措施可以帮助客户。如果没有安全选项，将提供第二层次的地方。客户/家庭应该接受此建议，如果这个地方也不是客户/家庭选择之一的话，客户将只能等待转移到他们的首选项。
Clients in Hospital住院的客户
提供的养老机构可以是首选机构也可能是非首选机构（临时选项）
如果客户/家庭接受非首选养老机构（临时选项），则客户名字将自动添加到首选机构的等待列表中。
如果拒绝临时选项，客户/家庭可以：
1）转移到私人养老院并等待转移到首选养老机构，
2）回家，可提供家庭护理服务，聘请私人护理，和家人支持下等待首选养老机构
3）无论喜欢与否，接受下一个有床位的养老机构。也就是您只有一次说不的机会！
每周养老机构会根据情况安排开放日，您都可以去参观，决定哪个是您喜欢的养老院。
TS的联系方式
Contact Us：
Community Care Access:
Monday – Friday 8.00am – 6.00pm
Saturday, Sunday & Holidays 8.00am – 4.30pm
Public: 403-943-1920
Toll Free: 1-888-943-1920
Transition Services Community
Monday—Friday 8:00 – 4:15
Public: 403-943-1685
附加部分
都是实际工作中的干货！！！
- 政府补助：
Old age pension；CPP；Alberta Senior Benefit. 这三个能申请，务必申请！！！
尤其是第三个，当您健康的时候，补助可能只是几块钱，一旦进入SL4或者LTC，您的生活费不够支付费用时，第三个将报销所有不足的部分，另外，补发三百多元生活费。
Involuntary separation家里两个老人都健在，一位需要住SL4或者LTC，则两个老人都可以享受政府的额外补贴。
AISH/Alberta Works是65岁以下人员，有意外伤害之后，没有收入来源，需要特别护理的，可以得到补助。2
2. 法律文件
Personal Directive就是老人不能自理之后，谁能在医疗上做主。
Power of Attorney就是老人不能自理之后，跟老人自己财务相关的事由谁做主。
如果没有前面的两个文件，将只能走法律程序，经OPG（Office of the Public Guardian） /OPT的程序将耗时、耗钱、耗精力。
Will 是遗嘱，死后才能生效。
3. 特殊情况
担保移民：按照担保年限，过后才能享受政府的养老福利政策。
但home care从拿到阿省健康卡即可享受。入住SL4只要有阿省健康卡就可以，但在担保期间，可以入住，每月所需2000多块加元由老人自己、或者子女负责。
LTC的入住条件有2方面：在加拿大住满10年，并且最后一年在阿省住。或者曾经连续在阿省住满3年。两个条件满足其一，可以自由选择自己想住的老人院，但年限不够的话，需要到指定的LTC。
如果没有达到以上要求，但是需要LTC级别护理的病人，TS会送到Bethany Calgary 这个特定的LTC. 他的地址是916 18a street nw Calgary. 当病人在Bethany 住够年限了，才可以要求转其他自己中意的LTC。
如果老人健康恶化，担保年限没到，家人希望入住特定的养老院，也可以先入住私人养老院(每月收费大概在8千到一万加元)，等年限期满，马上联系TS，可转入公立养老系统。
如果从其他省份转入阿尔伯塔，住满一年，在加拿大住满十年的移民，可以享受养老福利。
如果，不得不在医院等待SL4或者LTC，每天需要缴纳55加元的费用，如果在家等待SL4或者LTC，不用缴纳等待费用。
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